Подробная статья о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ): причины, диагностика, фенотипы, лечение, планирование беременности и жизнь с СПКЯ в разном возрасте.
В конце статьи вы найдете ответы на самые частые вопросы о СПКЯ, основанные на последних клинических рекомендациях.
Содержание
- Что такое менструальный цикл
- Синдром поликистозных яичников: причины и механизмы
- Диагностика СПКЯ
- Основные фенотипы СПКЯ
- Дифференциальная диагностика
- Распространенные жалобы и тактика лечения
- СПКЯ и планирование беременности
- После беременности и родов
- Жизнь с СПКЯ в разном возрасте
- Обследования и анализы при СПКЯ
- Заблуждения о СПКЯ и важные факты
Что такое менструальный цикл
Для полного понимания синдрома поликистозных яичников важно разобраться в основах женской репродуктивной системы. Менструальный цикл — это определенная последовательность стадий в работе репродуктивной системы, которая происходит под циклическим воздействием гормонов.
Цикл начинается в головном мозге (гипоталамус и гипофиз), продолжается в яичниках и завершается изменениями в эндометрии. Цель каждого менструального цикла проста и сложна одновременно — подготовка организма к беременности.
Нормальный цикл характеризуется следующими параметрами:
- 12 циклов в год
- длительность цикла 24-38 дней
- продолжительность менструации 3-7 дней
Фазы менструального цикла:
- Фолликулярная фаза — начинается с первого дня менструации. В это время яичник "выбирает" какой фолликул в этом месяце станет доминантным и будет готовить яйцеклетку. В норме эта фаза длится примерно 14 дней, но у каждой женщины своя индивидуальная продолжительность.
- Овуляция — выход яйцеклетки из яичника.
- Лютеиновая фаза — на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое синтезирует прогестерон. Этот гормон готовит эндометрий к возможному прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.
- Менструация — если беременность не наступает, желтое тело регрессирует, уровень прогестерона снижается, что приводит к отторжению подготовленного эндометрия и началу менструального кровотечения.
Синдром поликистозных яичников: причины и механизмы
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это генетически обусловленное состояние. Женщины с СПКЯ наследуют предрасположенность к особенностям углеводного обмена, при которых организм вырабатывается больше инсулина, чем необходимо, что приводит к инсулинорезистентности.
Важно понимать, что СПКЯ — это не заболевание, которое приобретается в течение жизни.
Ключевые особенности:
- СПКЯ обусловлен генетически
- инсулинорезистентность является врожденной, а не следствием СПКЯ
- это состояние может проявиться у женщин с любым типом телосложения, вне зависимости от веса
Учитывая гормональную и метаболическую природу СПКЯ, пациентки с этим диагнозом должны наблюдаться как у гинеколога, так и у эндокринолога (или у гинеколога-эндокринолога). Периодическое наблюдение необходимо даже после решения репродуктивных задач, чтобы контролировать риск развития сахарного диабета.
Диагностика СПКЯ
Диагностика СПКЯ требует комплексного подхода. Многие женщины ошибочно убеждены, что им поставили этот диагноз только на основании УЗИ, где были обнаружены множественные фолликулы в яичниках (так называемый симптом "ожерелья").
Однако важно понимать: только по УЗИ диагноз СПКЯ никогда не ставится. Подобная морфология яичников возможна при различных состояниях.
Для постановки диагноза СПКЯ используются следующие критерии (требуется наличие двух из трех):
- Поликистозная морфология яичников по УЗИ — мультифолликулярная структура с характерным расположением фолликулов по периферии яичника.
- Хроническая ановуляция — определяется с помощью лабораторных тестов или по нерегулярному циклу (менее 8 циклов в год).
- Гиперандрогения — повышение уровня мужских половых гормонов. Может определяться двумя способами:
- клиническая гиперандрогения (выраженное акне, гирсутизм)
- лабораторная гиперандрогения (повышенный уровень андрогенов в крови)
Важный момент: если у женщины есть клинические признаки гиперандрогении (акне, избыточное оволосение), то не обязательно измерять уровень андрогенов в крови для постановки диагноза.
Основные фенотипы СПКЯ
Поскольку для постановки диагноза СПКЯ достаточно двух критериев из трех, выделяют четыре основных фенотипа заболевания:
- фенотип A — присутствуют все три критерия
- фенотип B — гиперандрогения и ановуляция, но нормальная морфология яичников
- фенотип C — гиперандрогения и поликистозные яичники, но регулярный цикл
- фенотип D — ановуляция и поликистозные яичники, но без гиперандрогении
Клиническая картина у каждой пациентки может значительно различаться, что требует персонализированного подхода к лечению, учитывающего не только фенотип, но и жизненные обстоятельства, цели и потребности женщины (возраст, необходимость контрацепции, планирование беременности и т.д.).
Дифференциальная диагностика
СПКЯ — это диагноз исключения. Даже при наличии всех критериев необходимо исключить другие состояния, которые могут имитировать СПКЯ:
- Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы, контролируется уровнем ТТГ
- Врожденная дисфункция коры надпочечников — оценивается по уровню 17-OH прогестерона
- Гиперпролактинемия — повышение уровня пролактина
- Другие эндокринные нарушения
Для диагностики требуется однократное комплексное обследование. Периодическая пересдача полного гормонального профиля обычно не требуется.
Тестирование инсулинорезистентности
Всем пациенткам с СПКЯ необходимо проходить глюкозотолерантный тест для выявления предиабетического состояния, которое возможно в любом возрасте при любом весе.
Важные факты о тестировании:
- инсулинорезистентность присутствует априори при СПКЯ
- обычный анализ на инсулин, глюкозу или гликированный гемоглобин не является информативным, так как в предиабетическом состоянии эти показатели часто остаются в норме
- глюкозотолерантный тест позволяет оценить реакцию организма на нагрузку глюкозой
- тест рекомендуется проходить раз в 2 года для контроля состояния
Распространенные жалобы и тактика лечения
1. Нерегулярный цикл
Многие женщины с СПКЯ обращаются с жалобами на нерегулярные менструации. Важно понимать, что:
- если женщина не планирует беременность, не живет половой жизнью и цикл приходит не реже, чем раз в 90 дней, можно не предпринимать никаких действий
- если задержки более 90 дней, необходимо периодически вызывать менструацию для профилактики гиперплазии эндометрия
- назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) оправдано только при необходимости контрацепции
2. Акне и проблемы с кожей
Клиническая гиперандрогения часто проявляется в виде акне:
- лечением акне должен заниматься дерматолог
- гинеколог может предложить симптоматическую терапию для снижения синтеза мужских половых гормонов
- эффект от гормональной терапии часто является дозозависимым и проходит после прекращения приема препаратов
- при сочетании акне и нерегулярного цикла стоит обратиться к гинекологу для диагностики возможного СПКЯ
3. Избыточное оволосение (гирсутизм)
- волосы, которые уже перешли из пушковых в стержневые под воздействием андрогенов, могут быть удалены только косметологическими методами (фотоэпиляция, электроэпиляция)
- чувствительность рецепторов к мужским половым гормонам в тканях различна, поэтому у пациенток с одинаковым уровнем тестостерона проявления могут отличаться
4. Лишний вес
- не у всех пациенток с СПКЯ наблюдается лишний вес
- инсулинорезистентность сама по себе не приводит к избыточному весу
- снижение веса на 10% от исходной массы тела может значительно улучшить регулярность цикла и повысить вероятность самостоятельной овуляции
- поддержание нормальной массы тела может являться своеобразным контролем состояния при СПКЯ
- нельзя оправдывать лишний вес наличием СПКЯ или инсулинорезистентности — это, по словам автора, "небольшой самообман"
СПКЯ и планирование беременности
Одна из самых частых тревог пациенток с СПКЯ — возможность забеременеть. Важно знать:
- диагноз СПКЯ не означает автоматического бесплодия
- многие женщины с СПКЯ беременеют самостоятельно, без медицинской помощи
- бесплодие при СПКЯ, если оно выявлено, в большинстве случаев поддается лечению
Если женщина с СПКЯ планирует беременность, необходимо:
- Оценить наличие овуляции — сдача прогестерона на 20-й день цикла с повторами через 4 дня при отрицательном результате.
- Учитывать особенности овуляции при СПКЯ:
- у женщин с СПКЯ овуляция может происходить позже (на 20-й день или даже позднее)
- фолликул может достигать больших размеров перед овуляцией (до 35 мм)
- УЗИ может ошибочно интерпретировать большой фолликул как кисту
- Оценить результаты прогестерона:
- уровень прогестерона выше 3 нг/мл (или 10 нмоль/л) указывает на наличие овуляции
- необходимо подтвердить наличие овуляции в двух из трех циклов для принятия решения о дальнейшей тактике
- Рассмотреть вопрос о стимуляции овуляции, если овуляция отсутствует:
- стимуляция овуляции при СПКЯ — это амбулаторная процедура
- цель стимуляции — созревание одного фолликула и одной яйцеклетки
- это не идентично протоколам ЭКО
- Исключить другие факторы бесплодия:
- мужской фактор (спермограмма)
- проходимость маточных труб
- качество эндометрия
- состояние матки
Важно: при наличии киста желтого тела это не является препятствием для наступления беременности, даже если киста достигает значительных размеров (автор упоминает случай успешной беременности с кистой 7 см).
После беременности и родов
После беременности и родов женщины с СПКЯ должны продолжать наблюдение у специалистов:
● Контроль метаболического синдрома:
- липидограмма для оценки жирового обмена
- глюкозотолерантный тест раз в 2 года
- при необходимости — коррекция метаболических нарушений
● После грудного вскармливания:
- не стоит искусственно вызывать менструацию для оценки гормонального статуса
- на фоне грудного вскармливания (ГВ) гормональная картина может быть смазана из-за повышенного уровня пролактина
- рекомендуется дождаться завершения ГВ для корректной оценки состояния
● Базовое обследование после родов:
- УЗИ на 5-7 день цикла
- общий анализ крови
- ферритин (для оценки запасов железа)
- ТТГ (после родов часто встречается гипотиреоз)
Жизнь с СПКЯ в разном возрасте
СПКЯ — это состояние, с которым женщина живет всю жизнь, но его проявления могут меняться:
- молодой возраст (до 35 лет) — наиболее яркие проявления в виде нерегулярного цикла, акне, гирсутизма
- средний возраст (35-45 лет) — симптомы постепенно становятся менее выраженными, часто происходит "естественное лечение" СПКЯ благодаря атрезии фолликулов
- менопауза — наступает в том же возрасте, что и у женщин без СПКЯ (51-53 года)
Интересный факт: у пациенток с СПКЯ изначально показатель антимюллерова гормона (АМГ) повышен, что отражает большее количество фолликулов в яичниках. Однако это не означает, что репродуктивный потенциал сохраняется дольше — атрезия фолликулов происходит также, как и у здоровых женщин.
С возрастом (примерно к 30-35 годам) количество фолликулов естественным образом снижается благодаря атрезии, и пациентки с СПКЯ часто "забывают" о своем диагнозе. При этом:
- вторая и третья беременности часто наступают спонтанно
- к 40 годам акне обычно уже не беспокоит
- повышенный синтез тестостерона снижается вместе с уменьшением количества фолликулов
Обследования и анализы при СПКЯ
Важные принципы обследования при СПКЯ:
● Не сдавать гормоны "на всякий случай" — это дорогостоящие исследования, которые не несут диагностической ценности без жалоб и клинической картины
● Первичное обследование:
- проводится однократно для постановки диагноза
- включает определение уровня ТТГ, 17-ОН прогестерона и других показателей для исключения сопутствующих заболеваний
● Динамическое наблюдение:
- не требует постоянного контроля гормонального фона
- нет необходимости регулярно сдавать ЛГ, ФСГ, эстрадиол и другие гормоны
● Антимюллеров гормон (АМГ):
- не является обязательным при классической картине СПКЯ
- может быть полезен в сложных диагностических случаях, когда на УЗИ не видны мультифолликулярные яичники
● Тесты на инсулинорезистентность:
- анализы на инсулин и гликированный гемоглобин малоинформативны
- глюкозотолерантный тест — оптимальный метод оценки
Заблуждения о СПКЯ и важные факты
Заблуждения
Неправда. Большинство женщин с СПКЯ способны забеременеть.
Неверно. Диагноз ставится по комплексу критериев.
Нет, решение о приеме КОК должно основываться на потребности в контрацепции и других индивидуальных факторах.
Не так. СПКЯ имеет генетическую природу и встречается у женщин с любым весом.
При нормальной овуляции и функционировании желтого тела эндометрий развивается адекватно.
Неверно. Дюфастон (прогестерон) никак не стимулирует овуляцию. Овуляция начинается с первого дня цикла с рекрутинга фолликула.
Обычно это не требуется. После постановки диагноза динамическое наблюдение не подразумевает постоянного контроля гормонального фона.
Важные факты:
- СПКЯ требует периодического наблюдения даже после решения репродуктивных задач.
- Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем пациенткам с СПКЯ для оценки риска развития сахарного диабета.
- После беременности и родов многие женщины с СПКЯ отмечают улучшение состояния.
- Вторая и третья беременности у женщин с СПКЯ часто наступают легче, чем первая.
- Назначение КОК должно обсуждаться индивидуально, а не быть автоматическим решением при СПКЯ.
СПКЯ — это хорошо изученное состояние с понятным патогенезом и проверенными методами коррекции. Современная медицина позволяет эффективно справляться с проявлениями СПКЯ и обеспечивать пациенткам высокое качество жизни и реализацию репродуктивного потенциала.
